能治愈的疾病不多,医生如何选择治疗方法?-九游会真人第一品牌游戏合营

王兴
2023-10-20 13:47

《医生,你在想什么:每个人的疾病课》,译文科学出品,上海译文出版社2023年6月版,王兴 著。

 

如果问学医能干什么,“治病救人”是最简单的一个答案。

毕业前,我去昆明参加一场学术年会。回来的时候,飞机刚离开昆明就偶遇强颠簸气流,我眼前的笔记本从小桌板飞到了天花板,再摔在地板上。我隔壁的小妹叫得很大声,但我没有嘲笑她,因为我叫的声音更大。

我正心中默念着“一切平安”,广播果然就传出了声音说后排有乘客需要求助医务人员。坦诚地说,在这一刻解开安全带,站起身,对着惊讶的邻座小妹说句“借过一下”,我真的有被自己装到。

我来到最后排,看到上排的塑料行李架被撞碎了一块,相应的下方老阿姨的头也在流血,据说是因为颠簸过程没系安全带。我在空姐的帮助下,用当年参加临床技能大赛一等奖的技能给她的头进行了包扎,很难看,但止血效果还行。紧接着,阿姨说胸闷,我测过血压之后,问空姐要了半片硝酸甘油给阿姨含服。

回到座位的这一路, 我接受了这辈子在医院从未有过的英雄般的礼遇,虚荣心得到极大满足。这次经历告诉我,医生这活儿,能干。

虽然医生的职责是治病救人,但“天下无疾”仍然是一个遥不可及的理想,它不止需要病人没病,还需要医生真心希望病人没病, 更需要的是病人在医生诊断没病的时候也觉得自己没病。而最常见的情况是最后一种,医生认为你不需要治,你觉得:不,我需要。

能治愈的疾病并不多

首先,相当大一部分疾病是自限性的疾病。

所谓自限性,就是这个病识大体,知进退,有限度,到了一定程度自己就会好。你思考一下,当你感冒的时候,虽然你吃的药叫做感冒药,但是有针对病毒的成分么?很少,多数都是解决感冒所带来的症状。即使不吃药,感冒也能好,只是过程难受些。

胸外科的肋软骨炎也是个典型的例子,我总会戏称它为“绝症”, 就是因为它的疼痛多数能够自行缓解,只是需要比较长的时间。这个过程中,可以用镇痛药帮助缓解,但没有什么看起来一针就灵的方法,甚至没法用手术的方法根除。目前,也只有在病人疼得十分严重的时候,局部注射一定量的激素和长效局麻药进行封闭治疗。除此之外,也可以尝试针灸治疗。

近年来,常见的肺结节有没有可以吃的药物消掉它呢?很可惜,也没有。但是只要发现结节,大家似乎总认为应该吃点什么药。这就导致“散结丸”这种无批号的民间“药物”大行其道。正如癌症手术后,无论医生怎样不推荐,病人总是要打点什么针,吃点什么药,似乎这样才能巩固治疗的效果,抑制癌症的复发。我们总期待“做什么”所带来的获益,却罔顾事实证据,只当花钱买个心安。

平心而论,见义勇为是值得鼓励的一件事情,特别是在别人需要医生的时候,挺身而出是作为医生义不容辞的责任。我经常听到我的学长同仁们出现在各种急救的场合,也因此产生了强烈的职业归属感。但如果你有心观察一下各类新闻报道,会发现一件有趣的事情,在高铁上、飞机上出现“不舒服”的时候,几乎所有的报道都称医生到身边“实施救治”,看病人安然无恙后才返回,突出医者仁心。

通常,在有限的空间、设备和人员环境下,医务人员能够徒手开展的有效医疗也大多限于心肺复苏,除此之外更多的是进行直觉上的判断,如果病人的状态让医生感觉不稳妥,就会劝导病人早些下车到医疗机构接受治疗。医学又不等同于电影中的运气疗伤,病人脑袋上冒个烟就治愈了,对“实施救治”的夸大,其实是夸大了医学的有效性。虽然多数病人都会在医生和乘务人员的陪伴下自行缓解,但这是陪伴和支撑的价值,而不是治疗的价值。

第二,有些疾病找不到病因,但通过支持治疗能够创造自愈的机会。

比如重症病毒性肺炎,抗病毒治疗同样是相当难的。病毒与细菌不同,它没有原核生物的特征,反倒与人体的细胞更接近,因此就更难被抗生素这类药物消灭,但好在人体对外来的病毒会很敏感,会派遣出一支免疫细胞小分队,根据病毒的弱点设计出武器将其消灭。只不过,消灭的过程也可能产生肺的水肿,因此人作为病毒和免疫细胞的共同宿主就无法呼吸了,也就是在杀死病毒之前可能先杀死了自己。

这个时候,能给免疫细胞多争取一些时间的关键基础就是“支持治疗”。例如在肺炎导致水肿、人无法呼吸的时候,医生先用各种设备和手段维持人的生理活动,用上呼吸机、ecmo等。幼儿发热也多数是会自愈的,但如果长期保持超过39—40度的体温时也需要控制体温,以免高热引起的其他损伤。疾病就像是一场森林大火,你知道很难扑灭,但你也知道森林每天都会下雨,你要做的就是在下雨之前让动物们活下去,因为火终究会灭。

除了从外界给予支持治疗之外,减轻内在的疾病压力也同样有效。有一种疾病叫做系统性红斑狼疮,好发于豆蔻年华的女孩子。发病的人面生蝶形红斑,成为这个疾病一个典型的符号。这个疾病最可怕的不在脸,而在于系统性破坏。这是一类自身免疫能力太强导致的疾病,免疫系统把自己的器官当做外来的敌人,派遣炎症分子部队去歼灭。攻击肺,就有肺炎;攻击脑,就有脑炎;攻击肾, 就有肾炎;攻击皮肤,就有皮炎。狼疮就是大水冲了龙王庙,一家人打一家人,因此它本没有针对性药物,最佳的治疗是以抑制自身免疫功能为主的激素类治疗,通过减轻这些炎症分子造成的损伤, 给那些被损伤的器官得以喘息康复的时间。

第三,如能发现病因,针对病因进行治疗。

我们能治疗的疾病仍然在不断增加,这取决于我们是否发现了疾病的病因。例如切除阑尾可以治愈阑尾炎,切除一部分肺可以治疗早期的肺癌,切开引流加服用抗生素可以治疗细菌性的脓肿,在解除了病因之后,组织的再生超过损耗,人就会重新恢复常态。

有一个病人,因为视野有缺失看病,同时作为男性的他发现,自己的乳房也发育了,通过我们前面探讨过的“一元论”方法,这个病人经过详细检查之后发现大脑中的垂体有一个瘤子,这就是垂体瘤。垂体瘤有各种类型,有的可以让人“满月脸、水牛腰”,有的可以让人血压异常增高,有的可以有甲状腺功能亢进的症状,症状非常丰富,但病因非常单一,像生产线上不慎卡住了一个齿轮,只要去掉病因就可以,这样的疾病就是好治疗的。

当然,在我们探讨“病因”这个词的时候,一定是在狭义的语境内才有价值,如果无边界地深入“病因”概念,就容易陷于哲学而非医学。例如在探讨早期癌症时,如果把癌肿本身当做病因,就可以获得明确治疗,但如果这个时候认为癌症的发病是土壤、基因和空气导致的,甚至是“地沟油吃多了”,或者一切都归结为“身体平衡发生了问题”这个结论,就无法获得有效的医疗。

诚然,作为医生的我们,应当谦逊地认为现代科学所理解的“因”也许在未来被证实只是“果”,医疗模式都会随之发生改变。例如宫颈癌的病因是hpv,我们近年来针对hpv的预防可能比治疗宫颈癌的价值更大。但是在当下,解决当下的病因才能真正意义上治疗疾病。所以,对病因的探索,是医学进步的关键。

深入学了几年医学之后你才发现,人类真正能治疗的疾病并不多,多数看起来的治病,不过是采用了一些手段使人扛过疾病不舒服的甚至是危险的状态,然后一切都依靠人体强大的自愈能力。总之,在疾病发生发展的过程当中,充分认可人体自愈的能力,必要时给与支持,解决可能的病因,是人类对抗疾病的几种方式。

跷跷板:消除病变和保留功能

我是个冷兵器迷,从小沉迷各式各样的武器,我喜欢研究每一种武器的优势和缺陷,说到底,是研究其进攻的逻辑。既然剑已经是武器中的君主了,为什么又要有枪,有斧,有锤,有飞镖,有时还要有魔法,这正是因为,不同的敌人要采用差异化,甚至是组合式的进攻。而疾病的治疗方法,其实就是采用不同维度的武器对疾病进行的处置。

权衡思维,它也是理性思维的一种,是指医生在做一切与治疗选择相关的事时,都应基于两个目标的权衡——最大限度地去除病变和最大限度地保留正常功能。权衡思维贯穿医疗决策的始终,是体现医学人性的最重要的思维方式。

第一,遵循生物学的规律。

医生选择治疗方法,他遵循的是疾病和人体的内在生物学规律,也就是他要理解人体损伤和愈合的机理,也要对人体的恢复过程心中有数。

举个例子,很多人在手术后身上会插引流管,刚学医的学生总会问一个小白问题,如果管子拔除,那人肚子上不是会有个窟窿吗,肠子漏出来怎么办?简易版的回答是不会的,当管子抽出之后,整个通道因为缺乏支撑会瞬间塌陷,仅剩的皮肤破口在24 小时内也会封闭。但这仍是个好问题,因为对它的理解就是对生物医学的理解。医生对你的身体该如何生长心中有数,自然就不会慌乱。一个好的医生应该像农民一般,审时度势地蹲蹲苗儿,掐掐尖儿, 这些看起来反其道而行之的手段,恰恰都是对庄稼的深刻理解带来的。

到底是采用物理攻击,还是魔法攻击,也是基于生物学规律。刚刚提到的红斑狼疮,是由于病人的免疫系统会持续地攻击自身的器官,从而导致各个器官的功能发生故障,所以这种情况下,用切、烧、砍的方法都是没用的,必须要用魔法打败魔法。所谓魔法就包括糖皮质激素、免疫抑制剂等,它们有着非常神奇的抗炎功效,能够阻断免疫反应。

在外科领域,不同的器官处理方式的差异很大,也是基于生物学规律。明明鱼刺可以通过内镜取出来,肾结石也可以通过肾镜或者超声波碎石排出来,那为什么胆里的石头就不能取出来,非要把胆囊整个切掉呢?真是因为胆囊太没用了吗?不是的。尽管对“保胆取石”的尝试和探讨仍然在进行,目前的指南和共识仍是把胆囊切除作为结石治疗的金标准。原因是,通过大量研究了解了胆囊的特性和不同手段治疗下病人的康复情况后,学界发现“保胆取石”只能解决一段时间的问题,结石依旧会复发,甚至堵塞胆总管,造成更严重的胆管炎、胰腺炎。正是由于胆囊区别于其他器官的生物学特性,所以医生才不能“保胆”,而不是医生自以为是的臆测,或希望通过手术创收。

当然,对“保胆”的尝试仍在进行,也许在新科技的加持下,“保胆取石”可以有更好的效果。同理,结肠癌如果有两个肺部转移灶,手术切除肺部的转移灶就有意义,但如果不是结肠癌,而是肺癌出现其他肺的两个转移灶,手术切除就没有意义,这也是采用统计学基于现象的分析得出的结论。

第二,权衡性价比。

权衡性价比,指的是医生权衡治疗方法所产生的风险与获益比。

一个病人患了肺炎,整个肺叶都有细菌性的炎症,我们选择什么方法治疗?当然是首选抗生素,它不仅价格便宜,还几乎没有创伤和风险,三天左右能康复。会不会有人这个时候跳出来说:“我反对,我认为要做手术,切掉那个被感染的肺叶。”不会。因为这样不仅要实施一个复杂的手术,病人永远失去一个肺叶,而且还不一定能治好。所以没有人会选择手术,因为这完全不符合大众的常识。但即使是这样简单的例子,我们做判断的过程其实仍然是在权衡性价比,只不过在这个例子里,性价比的差别过于明显。然而,治疗方案之所以容易纠结,就在于性价比相近的情况。

你经常听到一个词,叫做“保守治疗”。胆囊结石,可以手术也可以保守;扁桃体肿大,可以手术也可以保守;腰椎间盘突出、颈椎病、包皮过长等,我们似乎都可以选择再等等,也都可以选择快刀斩乱麻。在性价比相近,普通病人无法区分的时候,决定我们是不是要克服一切恐惧去手术的是什么?是适应证

腰椎间盘突出症如选择手术,适应证里面有一条,叫做马尾综合征,意思就是椎间盘的压迫导致控制大小便的神经功能出现了障碍,如果这个情况再不进行手术,也许神经功能就要不可逆地受到损害。所以在这个时候,你手术所冒的风险小于疾病本身的风险,就使得手术成为了一个必选项。

适应证通常是国际上的各大医学会根据大量文献报道汇总得出的结论,如果达不到适应证的标准,就意味着手术的获益更小,风险更高;相反如果达到了适应证,手术的获益就大于风险。如果达到了适应证,但病人拒绝治疗就会面临疾病的风险,而这种“君之疾在腠理,不治将恐深”的风险,对于没有发生也没有见过的病人而言显得危言耸听,就像早期癌症时对医生苦苦相劝的手术置若罔闻,等一年后想回来手术又失去了机会。

相反,超出适应证进行治疗也一样有风险。医生们当然可以进行新的临床试验来拓展医学的边界,并在获得结果之后更新适应证。不过,在适应证获批之前的“超适应证”用药,需要严格的临床试验文书和充分的病人告知后方可进行。如果你的医生给你用了一种医生朋友没有听过、正规网站也查不到的治疗,同时也并不想对你充分告知,这时你可以寻求第二诊疗意见来帮助自己进行判断。

另外,和适应证类似,一些可能阻拦我们进行治疗的身体问题,叫做禁忌症。例如我现在的膝关节半月板磨损得走不动路了,我确实应该做膝关节置换的手术。但假设我肾功能衰竭需要透析,血糖又非常高,还时不时发作心绞痛症状,那么我接受手术的风险可能会高于膝关节本身的风险,医生就有可能会放弃手术治疗。

以上作为文字的描述呈现固然简单,适应证和禁忌症仿佛黑白分明的两枚棋子,人当然会选择符合适应证又不包含禁忌症的情况下进行治疗。但真实世界远比理论复杂得多,当我面对一个85岁老汉的时候,我不应当因为他的年龄大,家里人也认为“这么大岁数了受得了么”,就直接顺从地宣布他无法接受手术。医生之所以不同于病人,正是在于其能够通过对病人的观察和对医疗操作复杂程度的理解,通过一系列评估,步步为营地持续权衡对于他个人的治疗性价比,这就是经验的价值。在判断之后,我们的主任经常对病人说:“85算什么,这么小的手术95我都做过,你身子骨这么硬朗,得照着105活啊!”

第三,多学科综合模式。

当下,我们的治疗模式越来越从单一学科模式变成了多学科综合模式,肿瘤是最典型的例子。

一个肿瘤,就像是秧苗上长了害虫。一开始害虫少的时候,可以用剪刀把长害虫的部分去掉,这就是手术;一旦长害虫的部分去掉之后,如果还担心局部存在的虫卵以后可能会死灰复燃,那可以考虑用日光照射的办法进行巩固,这就是放疗;到了后面,“虫子” 到处都有,那就只能用农药,把害虫杀死,虽然秧苗也会受影响, 但害虫会死得更快一些,这就是化疗;如果通过高科技发现这个虫子身上有一种特殊的标记,秧苗上没有,就可以设计一种只杀灭这种标记的特殊药物,这就是靶向治疗;最后,我们还可以尝试调动这个秧苗自身的抵抗力来赶走虫子,这就是免疫治疗的设计逻辑。

临床上也经常会使用组合拳,物理攻击、魔法攻击、防御手段一起上。例如对抗幽门螺杆菌感染这个疾病,就包含有两种抗生素外加一种胃粘膜保护剂和一种抑制胃酸的药。这种四联的吃法,其实是在我们掌控了四种药物分别的独特作用之后进行的整合。从逻辑上讲,和中医的治疗理念有些相似,只不过是将药物的成分精炼萃取之后再进行的有效混合。

多学科模式最关键的价值,不在于参与形式或者空间上的多学科(那顶多算医生开会),而在于每个医生都有多学科思维。当一个医生认可自己只是多学科当中的一个节点时,病人自然就会在多个学科当中进行流转。这绝不是踢皮球,而是按照科学的治疗顺序进行的有序流动。有个可以供参考的小细节是,假如一家医院能把多学科治疗贯彻下去,一定是更值得信赖的,多学科这件事不是关键,关键的是做成这件事背后隐含的深意,你不妨思考一下这是为什么。

第四,医生的偏好。

诚实地讲,每个医生个人对于“武器”的选择,都是有偏好的,这也是屁股决定脑袋的问题。手中攥着手术刀的外科医生,自然会觉得手术是能够解决大多数问题的手段。内科医生在主观经验上也看到许多病人经过他悉心治疗好了,因此对于内科用药更为推崇。在“大是大非”面前,也就是适应证或禁忌症非常明确的时候,医生的偏好是几乎不起任何作用的,因此病人不必担心自己看的是外科医生就会给自己洗脑做手术,看的是内科医生就洗脑保守治疗。医生的偏好发挥作用,恰恰说明手术还是保守的选择应是五五开的,是两类医生在一个病人身上进行治疗方案的权衡。

之所以病人也需要权衡,是因为病人也有个体的偏好。当一个病人作为个体,亲眼看到身边的人因手术而重获新生,他就会成为手术的拥趸,但当他看到身边有人因手术的并发症去世,就会从此对手术有下意识的恐惧。之前我们也说过,医生和病人本没有太多的不同,无非是经验和知识的深度和广度,双方都可能会存在不同治疗方案的偏好。

(本文节选自《医生,你在想什么:每个人的疾病课》,译文科学出品,上海译文出版社2023年6月版,作者王兴为北京大学肿瘤学博士,先后任北京大学肿瘤医院胸外科主治医师、上海市肺科医院胸外科博士后、上海市第一人民医院胸外科主治医师,已出版作品有《病人家属,请来一下》《怪医笔记》《癌症病人怎么吃》《胸腺外科学》(英文版)等。澎湃科技获授权刊发。)

责任编辑:吴跃伟
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